Dopo quasi 7 anni dall’emanazione della legge n. 24 del 2017 (cosiddetta legge Gelli-Bianco), è stata finalmente approvata, dalla conferenza Stato Regioni, la bozza del decreto ministeriale previsto all’art. 10.
In particolare, sarà possibile dare attuazione all’obbligo assicurativo o ad analoghe misure previsto per le strutture sanitarie e sociosanitarie e per il personale sanitario che opera nel pubblico e nel privato.
Il decreto è di grande rilevanza proprio per il fatto che, finora, non essendoci il relativo decreto attuativo, la maggior parte delle strutture sanitarie non ha applicato la Legge.
Finora, in pratica, i principi base della legge Gelli sono stati ignorati, con conseguenze negative:
- per il diritto del paziente a ricevere un equo e rapido risarcimento;
- sulla corretta gestione del rischio legato allo svolgimento dell’attività sanitaria.
Il nuovo decreto disciplina la prevenzione dei sinistri e la gestione del rischio, indicando non solo i requisiti minimi delle polizze assicurative e quelli delle analoghe misure, ma richiedendo anche la previsione nel bilancio di un fondo rischi e un fondo riserva sinistri.
Legge Gelli-Bianco: cos’è
Uno dei capisaldi della legge Gelli-Bianco è stata l’introduzione di un obbligo assicurativo per le strutture sanitarie, da poter assolvere anche tramite l’adozione di misure alternative (cosiddette analoghe misure).
Tale obbligo, che appare opportuno in ambito sanitario, si scontra con la difficoltà per le strutture sanitarie e del personale sanitario di ottenere una copertura assicurativa adeguata per i danni causati a terzi.
Nel corso degli anni, infatti, sono diverse le compagnie assicuratrici che hanno deciso di non operare più in questo settore. Trovare una polizza in ambito sanitario è diventato così possibile ma, vista la scelta ridotta, irrimediabilmente costoso.
Il mercato delle assicurazioni sanitarie è andato incontro a una progressiva riduzione nel tempo: si è infatti passati dai 740 milioni di premi del 2010 a 604 milioni di premi nel 2020. Nel 2019, le strutture sanitarie pubbliche assicurate sono diminuite del 5,1% rispetto al 2018.
I problemi delle assicurazioni sanitarie
Prima ancora della legge Gelli-Bianco, molte strutture sanitarie hanno deciso di gestire il rischio non tanto con una copertura assicurativa, quanto con quella che possiamo definire autoritenzione del rischio (SIR o Self Insurance Retention).
Le misure alternative adottate finora, però, non sono state adeguatamente implementate, se non in pochi casi, ovvero nelle strutture che hanno adottato degli accorgimenti per aumentare la propria solvibilità in presenza di potenziali risarcimenti – attraverso l’istituzione di un fondo rischi e di un fondo riserva sinistri.
Soltanto in alcune Regioni, come per esempio la Liguria, sono stati adottati dei sistemi alternativi all’assicurazione, che hanno previsto la costituzione di fondi cui attingere in caso di richieste di risarcimento.
La difficoltà riscontrata ha investito anche la stessa formulazione delle polizze, le quali molto spesso si caratterizzano non solo per una copertura del rischio piuttosto limitata, ma anche per:
- franchigie elevatissime;
- obblighi informativi a carico dell’assicurato impossibili da rispettare;
- retroattività limitata.
La legge Gelli-Bianco ha cercato di porre rimedio alla inadeguata gestione del rischio da parte delle strutture sanitarie, definendo regole chiare. Quello che mancava, vista anche la complessità del rischio sanitario, era proprio un decreto attuativo.
Il decreto attuativo della legge Gelli-Bianco
Quali sono i contenuti trattati nel decreto? Nei fatti, sono stati disciplinati:
- i requisiti minimi di garanzia delle polizze assicurative di cui ai commi 1, 2 e 3 dell’articolo 10 della Legge, per strutture sanitarie e socio-sanitarie pubbliche e private e per gli esercenti le professioni sanitarie;
- i requisiti minimi di garanzia e le condizioni generali di operatività delle altre analoghe misure, in assunzione diretta del rischio, di cui al comma 1 dell’articolo 10 della legge;
- le regole per il trasferimento del rischio nel caso di subentro contrattuale di un’impresa di assicurazione;
- la previsione nel bilancio delle strutture di un fondo rischi e di un fondo costituito dalla messa a riserva per competenza dei risarcimenti relativi ai sinistri denunciati (fondo riserva sinistri).
Analizziamo più nel dettaglio cosa prevede il decreto.
Massimali di garanzia delle polizze assicurative
In merito ai massimali minimi di garanzia delle coperture assicurative dei contratti assicurativi obbligatori per la responsabilità civile verso terzi, individuati per classi di rischio, si rimanda alla tabella presente di seguito.
| Massimale polizza assicurativa | Per chi è valido |
| lettera a) – massimale non inferiore a 1 milione di euro per sinistro – un massimale per ciascun anno non inferiore al triplo di quello per sinistro | strutture ambulatoriali che non eseguono prestazioni erogabili solo in ambulatori protetti, ossia situati nell’ambito di istituti di ricovero e cura ai sensi del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 12 gennaio 2017 |
| lettera b) – massimale non inferiore a 2 milioni di euro per sinistro – un massimale per ciascun anno non inferiore al triplo di quello per sinistro | strutture che non svolgono attività chirurgica, ortopedica, anestesiologica e parto, nonché le strutture che eseguono prestazioni erogabili solo in ambulatori protetti |
| lettera c) – massimale non inferiore a 5 milioni di euro per sinistro – un massimale per ciascun anno non inferiore al triplo del massimale per sinistro | strutture che svolgono attività chirurgica, ortopedica, anestesiologica e parto |
| lettera d) – massimale per sinistro e per anno non inferiore al triplo del massimale per sinistro di cui alle lettere a), b) e c), indipendentemente dal numero di danneggiati | sinistri di cui all’ultimo periodo dell’articolo 1, comma 1, lettera o) |
È stata poi stabilita l’efficacia temporale della garanzia assicurativa, la quale viene prestata nella forma del claims made e opera per le richieste di risarcimento presentate per la prima volta, riferite a fatti avvenuti nel periodo di vigenza della polizza e nei 10 anni che precedono la conclusione del contratto assicurativo.
Misure analoghe alle coperture assicurative: requisiti minimi di garanzia
Allo stesso modo, sono stati specificati i requisiti minimi di garanzia e le condizioni di operatività delle misure analoghe. Le strutture che decideranno di operare tramite assunzione diretta del rischio dovranno approvare un’apposita delibera.
Dovranno altresì istituire un fondo specifico per la copertura dei rischi individuabili e che potrebbero dar luogo a richieste di risarcimento a carico della struttura. Si dovrà istituire anche un fondo di riserva per far fronte alle richieste di risarcimento legate ai sinistri. Il fondo rischi e il fondo riserva sinistri dovranno essere interoperabili.
Rapporti tra assicuratore e struttura nella gestione del rischio
Nei casi in cui venga gestita in autoritenzione solo una parte del rischio (in caso di franchigia), sono previsti degli appositi protocolli di gestione stipulati obbligatoriamente tra le parti, da inserire nella polizza.
Tali protocolli serviranno a:
- disciplinare i criteri e le modalità di gestione, liquidazione e istruzione del sinistro;
- valutare il danno da risarcire.
Sarà in questo modo garantito il massimo coordinamento tra la struttura sanitaria e la compagnia assicurativa nei processi di liquidazione, a tutela di terzi danneggiati e della qualità del servizio erogato.
La struttura che dovrà gestire il sinistro potrà avvalersi di un apposito Comitato Valutazione Rischi, che potrà essere proprio o in convenzione.
Funzioni per il governo del rischio assicurativo
Il decreto attuativo ha inoltre previsto che la struttura sanitaria dovrà istituire al proprio interno la funzione di valutazione dei sinistri. Questa dovrà essere in grado di valutare la pertinenza e la fondatezza delle richieste di indennizzo sia dal punto di vista medico-legale, sia giuridico.
Dovranno essere garantite le seguenti competenze minime obbligatorie:
- medicina legale;
- perito (loss adjuster);
- avvocato o altra figura professionale, con competenze giuridico legali, dell’ufficio aziendale incaricato della gestione dei sinistri;
- gestione del rischio (risk management).
Gestione del rischio assicurativo
La struttura sanitaria avrà anche il compito di gestire, valutare e monitorare i rischi riuscendo a fornire all’assicuratore le informazioni minime sul rischio specifico da assicurare per una quotazione corretta del premio assicurativo.
Dovrà farlo attraverso l’analisi delle valutazioni delle prestazioni sanitarie offerte e dell’utenza che ne usufruisce.
Dovrà poi produrre una relazione annuale circa l’adeguatezza e l’efficacia dei processi di valutazione dei rischi, tramite il confronto tra le valutazioni effettuate e i risultati ottenuti, oltre che sulle criticità riscontrate, al fine di individuare gli eventuali interventi migliorativi.
Per il testo completo del decreto, si rimanda al file allegato di seguito.